Lingkungan Kehidupan

Mohon untuk dapat diisi dengan sebenar-benarnya, isian ini akan menjadi bahan dasar untuk proses evaluasi dan wawancara.

Data Diri

No Registrasi

Nama Mahasiswa

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

--- PILIH --- LAKI-LAKI PEREMPUAN

Agama

--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN

Marital Status

--- PILIH --- BELUM MENIKAH DUDA JANDA MENIKAH

NIK (No.KTP)

Alamat (KTP)

Propinsi

--- PILIH --- ACEH DARUSSALAM BALI BANGKA BELITUNG BANTEN BELUM DI ISI BENGKULU BENUA AFRIKA BENUA AMERIKA BENUA ASIA BENUA AUSTRALIA BENUA EROPA D I YOGYAKARTA DKI JAKARTA GORONTALO JAMBI JAWA BARAT JAWA TENGAH JAWA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN TIMUR KEPULAUAN RIAU LAMPUNG LUAR NEGERI MALUKU MALUKU UTARA NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR PAPUA PAPUA BARAT RIAU SULAWESI BARAT SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGGARA SULAWESI UTARA SUMATERA BARAT SUMATERA SELATAN SUMATERA UTARA

Kota/Kabupaten

Kode POS

No Telpon Rumah

No Telpon Selular

Email

Berat Badan

KG Tinggi Badan

CM

---

Daftar Keluarga Orang Tua, Termasuk Anda

Alamat Orang Tua

Propinsi

--- PILIH --- ACEH DARUSSALAM BALI BANGKA BELITUNG BANTEN BELUM DI ISI BENGKULU BENUA AFRIKA BENUA AMERIKA BENUA ASIA BENUA AUSTRALIA BENUA EROPA D I YOGYAKARTA DKI JAKARTA GORONTALO JAMBI JAWA BARAT JAWA TENGAH JAWA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN TIMUR KEPULAUAN RIAU LAMPUNG LUAR NEGERI MALUKU MALUKU UTARA NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR PAPUA PAPUA BARAT RIAU SULAWESI BARAT SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGGARA SULAWESI UTARA SUMATERA BARAT SUMATERA SELATAN SUMATERA UTARA

Kota/Kabupaten

Kode POS

No Telpon Rumah

No Telpon Selular

#	Sebagai	Nama Lengkap	Usia	Pendidikan	Pekerjaan	Agama	Menikah?	Bekerja?	Hidup?	Suku
1	AYAH			--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK	--- PILIH --- PEGAWAI NEGERI TNI PEGAWAI SWASTA USAHA SENDIRI TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PETANI NELAYAN LAIN-LAIN	--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN	YA	--Pilih Ya Tidak	--- PILIH --- HIDUP MENINGGAL
2	IBU			--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK	--- PILIH --- PEGAWAI NEGERI TNI PEGAWAI SWASTA USAHA SENDIRI TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PETANI NELAYAN LAIN-LAIN	--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN	YA	--Pilih Ya Tidak	--- PILIH --- HIDUP MENINGGAL
3	--- PILIH --- AYAH IBU ANAK KAKEK NENEK PAMAN TANTE SEPUPU KEPONAKAN LAIN-LAIN			--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK	--- PILIH --- PEGAWAI NEGERI TNI PEGAWAI SWASTA USAHA SENDIRI TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PETANI NELAYAN LAIN-LAIN	--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN	--Pilih Ya Tidak	--Pilih Ya Tidak	--- PILIH --- HIDUP MENINGGAL
4	--- PILIH --- AYAH IBU ANAK KAKEK NENEK PAMAN TANTE SEPUPU KEPONAKAN LAIN-LAIN			--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK	--- PILIH --- PEGAWAI NEGERI TNI PEGAWAI SWASTA USAHA SENDIRI TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PETANI NELAYAN LAIN-LAIN	--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN	--Pilih Ya Tidak	--Pilih Ya Tidak	--- PILIH --- HIDUP MENINGGAL
5	--- PILIH --- AYAH IBU ANAK KAKEK NENEK PAMAN TANTE SEPUPU KEPONAKAN LAIN-LAIN			--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK	--- PILIH --- PEGAWAI NEGERI TNI PEGAWAI SWASTA USAHA SENDIRI TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PETANI NELAYAN LAIN-LAIN	--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN	--Pilih Ya Tidak	--Pilih Ya Tidak	--- PILIH --- HIDUP MENINGGAL
6	--- PILIH --- AYAH IBU ANAK KAKEK NENEK PAMAN TANTE SEPUPU KEPONAKAN LAIN-LAIN			--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK	--- PILIH --- PEGAWAI NEGERI TNI PEGAWAI SWASTA USAHA SENDIRI TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PETANI NELAYAN LAIN-LAIN	--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN	--Pilih Ya Tidak	--Pilih Ya Tidak	--- PILIH --- HIDUP MENINGGAL
7	--- PILIH --- AYAH IBU ANAK KAKEK NENEK PAMAN TANTE SEPUPU KEPONAKAN LAIN-LAIN			--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK	--- PILIH --- PEGAWAI NEGERI TNI PEGAWAI SWASTA USAHA SENDIRI TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PETANI NELAYAN LAIN-LAIN	--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN	--Pilih Ya Tidak	--Pilih Ya Tidak	--- PILIH --- HIDUP MENINGGAL
8	--- PILIH --- AYAH IBU ANAK KAKEK NENEK PAMAN TANTE SEPUPU KEPONAKAN LAIN-LAIN			--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK	--- PILIH --- PEGAWAI NEGERI TNI PEGAWAI SWASTA USAHA SENDIRI TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PETANI NELAYAN LAIN-LAIN	--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN	--Pilih Ya Tidak	--Pilih Ya Tidak	--- PILIH --- HIDUP MENINGGAL

---

Riwayat Sekolah

#	Tingkat	Nama Sekolah	Nama Kota/Kab	Tahun Masuk	Tahun Keluar	Pernah Tdk Naik Kelas	Berijazah	NISN
1	SD					--Pilih YA TIDAK	--Pilih YA TIDAK
2	SMP					--Pilih YA TIDAK	--Pilih YA TIDAK
3	SMA/K					--Pilih YA TIDAK	--Pilih YA TIDAK

---

Riwayat D3/S1

Baris Riwayat Pendidikan D3 harus diisi, bagi mereka yang mengambil program S1 Keperawatan (Lanjut/Transfer Study)

Baris Riwayat Pendidikan S1 harus diisi, bagi mereka yang mengambil program S2 Keperawatan atau Profesi Keperawatan dari Kampus Lain

#	Tingkat	Nama Kampus	Nama Kota/Kab	Tahun Masuk	Tahun Keluar	Akreditasi	Gelar
1	D3					--Pilih A B C
1	S1					--Pilih A B C

---

Riwayat Pengalaman Kerja

#	Nama Perusahaan	Nama Kota/Kab	Tanggal Mulai	Tahun Akhir	Jabatan
1
2
3
4

---

Riwayat Seminar/Kursus/Workshop

#	Nama Kegiatan	Tanggal Mulai	Tahun Akhir	Tempat Kota/Kab	Berijazah ?
1					--Pilih Ya Tidak
2					--Pilih Ya Tidak
3					--Pilih Ya Tidak
4					--Pilih Ya Tidak

Jelaskan mengapa saudara memilih program studi ini ?

Bagaimana pendapat orang tua mengenai pilihan saudara ?

Apa yang saudara bayangkan mengenai masa depan saudara sesudah lulus pendidikan ini ?

Alasan lanjutkan studi ?

---

Data Keluarga (Khusus Yang Sudah Menikah)

Nama Pasangan (Suami/Istri)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

--- PILIH --- BUDHA HINDU ISLAM KATOLIK LAIN-LAIN PROTESTAN

Pendidikan

--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK

Pekerjaan

--- PILIH --- PEGAWAI NEGERI TNI PEGAWAI SWASTA USAHA SENDIRI TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PETANI NELAYAN LAIN-LAIN

Propinsi

--- PILIH --- ACEH DARUSSALAM BALI BANGKA BELITUNG BANTEN BELUM DI ISI BENGKULU BENUA AFRIKA BENUA AMERIKA BENUA ASIA BENUA AUSTRALIA BENUA EROPA D I YOGYAKARTA DKI JAKARTA GORONTALO JAMBI JAWA BARAT JAWA TENGAH JAWA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN TIMUR KEPULAUAN RIAU LAMPUNG LUAR NEGERI MALUKU MALUKU UTARA NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR PAPUA PAPUA BARAT RIAU SULAWESI BARAT SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGGARA SULAWESI UTARA SUMATERA BARAT SUMATERA SELATAN SUMATERA UTARA

Kota/Kabupaten

#	Nama Lengkap	Kelamin	Usia	Pendidikan	Kelas/Semester
1		--- PILIH --- LAKI-LAKI PEREMPUAN		--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK
2		--- PILIH --- LAKI-LAKI PEREMPUAN		--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK
3		--- PILIH --- LAKI-LAKI PEREMPUAN		--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK
4		--- PILIH --- LAKI-LAKI PEREMPUAN		--- PILIH --- S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 Sp-1 Sp-2 Profesi TAMAT SMA TAMAT SMP TAMAT SD TIDAK TAMAT SD NON-AKADEMIK

---

Lain-Lain

Siapa Pihak Yang Membiayai Studi Anda ?

--- PILIH --- BIAYA APBN BIAYA APBD BIAYA PTN/BHMN BIAYA PTS INSTITUSI LUAR NEGERI INSTITUSI DALAM NEGERI BIAYA TEMPAT BEKERJA BIAYA SENDIRI BIAYA ORANG TUA

Nama Institusi Pendukung Dana Studi

Aktif Olah Raga ?

--Pilih Ya Tidak

Aktif Kesenian ?

--Pilih Ya Tidak

Dari mana saudara mengetahui adanya Penerimaan Mahasiswa Baru STIK Sint Carolus ?

--Pilih Saudara/Keluarga/Sahabat Internet Sekolah Media Surat Kabar

Periksa kembali isian Anda, jika sudah benar klik simpan ?

SIMPAN